F
feyza05
Ziyaretçi
MOTOR-MENTAL GELİŞİM ve DENVER TESTİ
Prof. Dr.Banu Anlar, Hacettepe Universitesi Pediatrik Nörolojji Bölümü
Motor-mental gelişme geriliği (MMGG) sık rastlanan, bazan muayene sırasında hekim tarafından farkedilen, daha az olarak da çocuğun hekime getirilme nedeni olarak karşılaşılan bir belirti ya da bulgudur (örnek olarak bazı sık MMGG nedenlerinin prevalansları: mental retardasyon%3, serebral palsi % 0.3-0.5, öğrenme ve dikkat eksiklikleri % 5-7, koonjenital sağırlık %: 0.1-0.2, ve ayrıca çocukluk çağında sık rastlanan birçok sistemik hastalık, aşağıda açıklanacağı gibi, gelişme geriliklerine yol açarlar.
Özellikle bebeklik çağında motor-mental gelişimdeki hafif veya orta derecedeki sapmaları sistematik bir değerlendirme yapmadan ayırdetmek güçtür. anne-abablar ilk 6-10 ayda daha çok kilo alımı ve büyümeye, 10-18 aylarda motor gelişime, özellikle yürümeye, 18 –24 aylarda konuşmaya odaklanırlar. Serebral palsinin ortalama tanı yaşının 14 ay, mental retardasyonun ise 3 yaş olmasının nedeni budur. Annenin dile getirebileceği: çocuğun hareketlerinin yaşıtlarından daha geri düzeyde olduğu, veya konuşmasının geciktiği gibi önemli yakınmaların aile büyükleri, hatta doktor tarafından NORMAL SINIRLARDA kabul edildiğine, birçok gelişimsel bozukluğun ancak çocuk iki yaşını geçtiği halde yürümediği, konuşmadığında ya da okulda başarısız olduğunda farkedildiğine sıklıkla rastlanmaktadır. Bunun yanısıra uygulamada birçok hekimin motor-mental gelişimi basit verilerle: örneğin anneye ‘’kaç yaşında yürüdü? ne zaman anne dedi?‘’ gibi sorular yönelterek değerlendirdiği, ve gelişimsel geriliklerin gözden kaçırıldığı görülmektedir. Gelişim hakkındaki kararı izlenimlere veya sadece anne-babanın kanısına dayandırmak sıklıkla yanıltıcıdır. Bu nedenle gelişimsel tarama sağlam çocuk takibinde en az fizik ölçümler, kalça çıkığı ya da anemi taraması kadar önemli olup ilki ilk 12 ay içinde olmak üzere her çocuğa 6 yaşına dek en az 4 kez yapılmalıdır.
Aile ile iyi bir iletişim kurarak onları dinleyen, gelişim basamakları hakkında açık uçlu sorular, ayrıca “ …’in çevreyle ilgisinde, hareketlerinde, tepkilerinde sizi düşündüren, aklınıza takılan bir şey var mı?” şeklinde anahtar sorular sorarak onların konuşmalarını kolaylaştıran hekim gelişim öyküsünü güvenilir biçimde alacaktır. Bu esnada anne-baba ile çocuğun ilişkisinde gözlediği olumlu yanları vurgulamak (… ile konuştuğunuzda size hemen gülüyor, herhalde onunla bol bol konuşuyorsunuz, gibi) görüşmeye eğitici değer katacaktır.
Daha sonra muayene sırasında çocuğa ismiyle hitap ederek yaşına uygun ve pratik bazı motor ve mental basamakların doğrudan gözlemlenmesine çalışılır (Tablo). Tüm mental retardasyonların %50sinde motor gelişimin normal olduğu gözönüne alınırsa, gelişimi değerlendirmede sadece motor basamakların ele alınmasının ne kadar eksik olduğu anlaşılacaktır. Türkiye için standardize edilmiş olan Denver II testi gibi testlerin kullanılması, gelişimsel değerlendirmenin güvenilirliğini arttıracaktır (Şekil 1)(İlgilenenler, testin 1-2 günlük eğitim kursunu ve malzemesini Pediatrik Nöroloji Bölümü’nden sağlayabilirler).
Gelişme geriliği düşünülüyorsa aileye aşırı kaygılandırmadan bilgi verilerek (ör: “şimdiye kadar başını tam tutması beklenirdi. Siz ne düşünüyorsunuz?”) bazı incelemelerin yapılmasının gerekeceği söylenebilir. Kesin tanı konulmadan tedavi ve prognoz hakkında tahmin yapılmamalıdır.
Bu aşamada iki türlü değerlendirme birbirine paralel olarak başlatılır: etyolojinin belirlenmesi ve gelişimsel düzeyin belirlenmesi.
Etyoloji:
Nedenlere yönelik çalışmalarda “sebep” ve “risk faktörü” olan etkenleri ayırdetmek zordur. Risk faktörleri örneğin düşük sosyoekonomik düzey, annenin sigara içmesi gibi gelişim geriliği olasılığını arttırıcı etmenlerdir.
Gebelik, doğum, erken doğum sonrası dönem ve geçirilen hastalıkları kapsayan ayrıntılı öykü ve özgeçmiş bilgileri, nörolojik muayenenin TAM yapılması, buradan elde edilen bulgulara göre seçilecek laboratuar tetkikleri tanıya yaklaştırır (Şekil 2).
Hemen her hastada idrar-kan aminoasitleri, hipotiroidi açısından kemik yaşı tayini veya hormon düzeyleri incelenir. Özellikle okul öncesi çağında sadece nörolojik problemler değil, rikets, anemi, kalça çıkığı, işitme kayıpları gibi nörolojik olmayan birçok sağlık sorununun da gelişmede gerilik ya da aksama ile kendisini gösterebileceği akılda tutulmalıdır. Hem motor, hem mental işlevlerde gerilik olduğunda genellikle bir santral sinir sistemi sorunu vardır. Kranial görüntüleme yapılması gerektiğinde genel olarak 12 ayın altında bilgisyarlı tomografi (BT), miyelinizasyonun ilerlediği dönemde: 18 aydan sonra da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha yararlı olmaktadır.
Ayrıntılı tetkiklere rağmen mental geriliklerin %40-60’ında kesin etyoloji saptanamaz.
Gelişimsel düzey belirleme:
Psikometrik testler genel bilişsel işlevlerin yanısıra dikkat, algılama, yargılama gibi özgül işlevler hakkında da bilgi verirler. Zeka testi sonuçlarını sosyokültürel etkenler, evde konuşulan dil, duyu bozuklukları da etkiler. Sık kullanılan zeka tetleri:
Bayley Bebekler için Gelişim Envanteri , Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-R (WISC-R) (6-16 yaş), Stanford-Binet Zeka Testi (2-16 yaş) ‘dir
TEDAVİ
Birçok hekimde mental-motor geriliklerin tedavileri olanaksız durumlar olduğu konusunda yanlış bir kanıya rastlanmaktadır. Hekimin yapabileceği birçok şey vardır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
1-Etyolojiye yönelik: Hastanın muayene ve tetkikleri sonucunda özgül tedavisi olan bir bozukluk (ör: fenil ketonüri, hipotiroidi, ..) varsa refere edildiği merkezde buna yönelik tedaviye alınır. Bu tedaviye uyumu sağlama, olabilecek yan etkileri ve ek sorunları izleme hastanın primer hekiminin katkısı ile olur.
2-Gelişimsel düzeyine göre eğitsel tedavi: Çevresel etkenler normal gelişmede büyük önem taşıdıkları gibi, gelişme geriliklerinde de olumlu yönde kullanılarak etkili olurlar.
Etyoloji ne olursa olsun, çocuğun gelişimsel düzeyine uygun bir eğitim programı seçilerek uygulanır. Bu konuda bir çocuk gelişim-eğitimi uzmanı ve/veya psikologun aile ve çocukla yakın işbirliği gerekir.
Hekimler sıklıkla bilişsel işlevleri arttıran ilaçların olup olmadığı sorusu ile karşılaşırlar: sinaptik fasilitasyonu arttıran kolinerjikler, nörotrofinler, antioksidanlar, glutamaterjik ajanlar, pirasetam gibi çeşitli maddeleri öneren çalışmalar yayınlanmışsa da zihinsel işlevleri arttırdıklarına dair kontrollü çalışmalardan elde edilmiş veriler bulunmamakta ve bu potansiyel olarak toksik ajanlar çocuklarda kullanılmamaktadır.
3-Eşlik eden konvülsiyon, beslenme bozuklukları, şaşılık, anemi, kabızlık, salya akması, görme veya işitme azlığı, davranış bozuklukları, saldırganlık gibi sorunların tanımlanması, ve tedavinin yönlendirilmesi yine hastanın primer hekiminin takibi ile olur. Bu sorunlar çözümlenirse çocuk kapasitesini tam olarak kullanabileceği gibi hem çocuğun, hem de ailenin yaşam kalitesi artacaktır.
KORUNMA:
Ailelerin, akraba evliliklerinin önlenmesi, gebelik ve doğumların tıbbi takibi, yenidoğan tarama programları, aşılama, zehirlenme ve kazalardan korunma açısından eğitimi ve çevrenin düzenlenmesi ile gelişimsel geriliklerin bir ölçüde önlenmesi mümkündür. Gelişme geriliği yaratan neden önlenemediğinde ise hekimler gelişimsel takibi bilir ve risk altındaki bebekleri (erken doğanlar, menenjit/sepsis geçirenler, çoğul gebelik ürünü bebekler,...) erken dönemden başlayarak yakın izlerlerse erken tanı ve tedavi yapılabilir. Bu bebekler için anne-babaya erken dönemden itibaren görsel, dokunma, işitme, gibi uyaranlardan zengin bir ortam sağlamaları önerilmelidir.
Kromozom anomalileri açısından risk taşıyan annelere amniosentez yapılır. Bunun dışında bazı kalıtsal metabolik hastalık grupları için prenatal tanı mümkündür: bunun için ailede bir hastaya kesin tanı konmuş olması gerektiği unutulmamalı ve bu aileler, olanakları uygun olan merkezlere yönlendirilmelidir.
KAYNAKLAR:
1. .Çocuk hekimi ve mental-motor retardasyon. HÜ Çocuk Nörolojisi Bölümü ve Çocuk Nörolojisi Derneği, Mezuniyet Sonrası XIII. Süreli Eğitim Semineri Kitabı, Ankara, 1997.
2 Anlar B, Yalaz K. Mental-motor gelişim ve Denver Testi. Katkı 2003 25(1): 63
3. Anlar B. Pediatrik Nörolojide yenidoğan taramaları. Katkı 2000 21(3): 414
4.Development and Behavior: the very young child. Pediatr Clin North Am 1991 December.
Prof. Dr.Banu Anlar, Hacettepe Universitesi Pediatrik Nörolojji Bölümü
Motor-mental gelişme geriliği (MMGG) sık rastlanan, bazan muayene sırasında hekim tarafından farkedilen, daha az olarak da çocuğun hekime getirilme nedeni olarak karşılaşılan bir belirti ya da bulgudur (örnek olarak bazı sık MMGG nedenlerinin prevalansları: mental retardasyon%3, serebral palsi % 0.3-0.5, öğrenme ve dikkat eksiklikleri % 5-7, koonjenital sağırlık %: 0.1-0.2, ve ayrıca çocukluk çağında sık rastlanan birçok sistemik hastalık, aşağıda açıklanacağı gibi, gelişme geriliklerine yol açarlar.
Özellikle bebeklik çağında motor-mental gelişimdeki hafif veya orta derecedeki sapmaları sistematik bir değerlendirme yapmadan ayırdetmek güçtür. anne-abablar ilk 6-10 ayda daha çok kilo alımı ve büyümeye, 10-18 aylarda motor gelişime, özellikle yürümeye, 18 –24 aylarda konuşmaya odaklanırlar. Serebral palsinin ortalama tanı yaşının 14 ay, mental retardasyonun ise 3 yaş olmasının nedeni budur. Annenin dile getirebileceği: çocuğun hareketlerinin yaşıtlarından daha geri düzeyde olduğu, veya konuşmasının geciktiği gibi önemli yakınmaların aile büyükleri, hatta doktor tarafından NORMAL SINIRLARDA kabul edildiğine, birçok gelişimsel bozukluğun ancak çocuk iki yaşını geçtiği halde yürümediği, konuşmadığında ya da okulda başarısız olduğunda farkedildiğine sıklıkla rastlanmaktadır. Bunun yanısıra uygulamada birçok hekimin motor-mental gelişimi basit verilerle: örneğin anneye ‘’kaç yaşında yürüdü? ne zaman anne dedi?‘’ gibi sorular yönelterek değerlendirdiği, ve gelişimsel geriliklerin gözden kaçırıldığı görülmektedir. Gelişim hakkındaki kararı izlenimlere veya sadece anne-babanın kanısına dayandırmak sıklıkla yanıltıcıdır. Bu nedenle gelişimsel tarama sağlam çocuk takibinde en az fizik ölçümler, kalça çıkığı ya da anemi taraması kadar önemli olup ilki ilk 12 ay içinde olmak üzere her çocuğa 6 yaşına dek en az 4 kez yapılmalıdır.
Aile ile iyi bir iletişim kurarak onları dinleyen, gelişim basamakları hakkında açık uçlu sorular, ayrıca “ …’in çevreyle ilgisinde, hareketlerinde, tepkilerinde sizi düşündüren, aklınıza takılan bir şey var mı?” şeklinde anahtar sorular sorarak onların konuşmalarını kolaylaştıran hekim gelişim öyküsünü güvenilir biçimde alacaktır. Bu esnada anne-baba ile çocuğun ilişkisinde gözlediği olumlu yanları vurgulamak (… ile konuştuğunuzda size hemen gülüyor, herhalde onunla bol bol konuşuyorsunuz, gibi) görüşmeye eğitici değer katacaktır.
Daha sonra muayene sırasında çocuğa ismiyle hitap ederek yaşına uygun ve pratik bazı motor ve mental basamakların doğrudan gözlemlenmesine çalışılır (Tablo). Tüm mental retardasyonların %50sinde motor gelişimin normal olduğu gözönüne alınırsa, gelişimi değerlendirmede sadece motor basamakların ele alınmasının ne kadar eksik olduğu anlaşılacaktır. Türkiye için standardize edilmiş olan Denver II testi gibi testlerin kullanılması, gelişimsel değerlendirmenin güvenilirliğini arttıracaktır (Şekil 1)(İlgilenenler, testin 1-2 günlük eğitim kursunu ve malzemesini Pediatrik Nöroloji Bölümü’nden sağlayabilirler).
Gelişme geriliği düşünülüyorsa aileye aşırı kaygılandırmadan bilgi verilerek (ör: “şimdiye kadar başını tam tutması beklenirdi. Siz ne düşünüyorsunuz?”) bazı incelemelerin yapılmasının gerekeceği söylenebilir. Kesin tanı konulmadan tedavi ve prognoz hakkında tahmin yapılmamalıdır.
Bu aşamada iki türlü değerlendirme birbirine paralel olarak başlatılır: etyolojinin belirlenmesi ve gelişimsel düzeyin belirlenmesi.
Etyoloji:
Nedenlere yönelik çalışmalarda “sebep” ve “risk faktörü” olan etkenleri ayırdetmek zordur. Risk faktörleri örneğin düşük sosyoekonomik düzey, annenin sigara içmesi gibi gelişim geriliği olasılığını arttırıcı etmenlerdir.
Gebelik, doğum, erken doğum sonrası dönem ve geçirilen hastalıkları kapsayan ayrıntılı öykü ve özgeçmiş bilgileri, nörolojik muayenenin TAM yapılması, buradan elde edilen bulgulara göre seçilecek laboratuar tetkikleri tanıya yaklaştırır (Şekil 2).
Hemen her hastada idrar-kan aminoasitleri, hipotiroidi açısından kemik yaşı tayini veya hormon düzeyleri incelenir. Özellikle okul öncesi çağında sadece nörolojik problemler değil, rikets, anemi, kalça çıkığı, işitme kayıpları gibi nörolojik olmayan birçok sağlık sorununun da gelişmede gerilik ya da aksama ile kendisini gösterebileceği akılda tutulmalıdır. Hem motor, hem mental işlevlerde gerilik olduğunda genellikle bir santral sinir sistemi sorunu vardır. Kranial görüntüleme yapılması gerektiğinde genel olarak 12 ayın altında bilgisyarlı tomografi (BT), miyelinizasyonun ilerlediği dönemde: 18 aydan sonra da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha yararlı olmaktadır.
Ayrıntılı tetkiklere rağmen mental geriliklerin %40-60’ında kesin etyoloji saptanamaz.
Gelişimsel düzey belirleme:
Psikometrik testler genel bilişsel işlevlerin yanısıra dikkat, algılama, yargılama gibi özgül işlevler hakkında da bilgi verirler. Zeka testi sonuçlarını sosyokültürel etkenler, evde konuşulan dil, duyu bozuklukları da etkiler. Sık kullanılan zeka tetleri:
Bayley Bebekler için Gelişim Envanteri , Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçeği-R (WISC-R) (6-16 yaş), Stanford-Binet Zeka Testi (2-16 yaş) ‘dir
TEDAVİ
Birçok hekimde mental-motor geriliklerin tedavileri olanaksız durumlar olduğu konusunda yanlış bir kanıya rastlanmaktadır. Hekimin yapabileceği birçok şey vardır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:
1-Etyolojiye yönelik: Hastanın muayene ve tetkikleri sonucunda özgül tedavisi olan bir bozukluk (ör: fenil ketonüri, hipotiroidi, ..) varsa refere edildiği merkezde buna yönelik tedaviye alınır. Bu tedaviye uyumu sağlama, olabilecek yan etkileri ve ek sorunları izleme hastanın primer hekiminin katkısı ile olur.
2-Gelişimsel düzeyine göre eğitsel tedavi: Çevresel etkenler normal gelişmede büyük önem taşıdıkları gibi, gelişme geriliklerinde de olumlu yönde kullanılarak etkili olurlar.
Etyoloji ne olursa olsun, çocuğun gelişimsel düzeyine uygun bir eğitim programı seçilerek uygulanır. Bu konuda bir çocuk gelişim-eğitimi uzmanı ve/veya psikologun aile ve çocukla yakın işbirliği gerekir.
Hekimler sıklıkla bilişsel işlevleri arttıran ilaçların olup olmadığı sorusu ile karşılaşırlar: sinaptik fasilitasyonu arttıran kolinerjikler, nörotrofinler, antioksidanlar, glutamaterjik ajanlar, pirasetam gibi çeşitli maddeleri öneren çalışmalar yayınlanmışsa da zihinsel işlevleri arttırdıklarına dair kontrollü çalışmalardan elde edilmiş veriler bulunmamakta ve bu potansiyel olarak toksik ajanlar çocuklarda kullanılmamaktadır.
3-Eşlik eden konvülsiyon, beslenme bozuklukları, şaşılık, anemi, kabızlık, salya akması, görme veya işitme azlığı, davranış bozuklukları, saldırganlık gibi sorunların tanımlanması, ve tedavinin yönlendirilmesi yine hastanın primer hekiminin takibi ile olur. Bu sorunlar çözümlenirse çocuk kapasitesini tam olarak kullanabileceği gibi hem çocuğun, hem de ailenin yaşam kalitesi artacaktır.
KORUNMA:
Ailelerin, akraba evliliklerinin önlenmesi, gebelik ve doğumların tıbbi takibi, yenidoğan tarama programları, aşılama, zehirlenme ve kazalardan korunma açısından eğitimi ve çevrenin düzenlenmesi ile gelişimsel geriliklerin bir ölçüde önlenmesi mümkündür. Gelişme geriliği yaratan neden önlenemediğinde ise hekimler gelişimsel takibi bilir ve risk altındaki bebekleri (erken doğanlar, menenjit/sepsis geçirenler, çoğul gebelik ürünü bebekler,...) erken dönemden başlayarak yakın izlerlerse erken tanı ve tedavi yapılabilir. Bu bebekler için anne-babaya erken dönemden itibaren görsel, dokunma, işitme, gibi uyaranlardan zengin bir ortam sağlamaları önerilmelidir.
Kromozom anomalileri açısından risk taşıyan annelere amniosentez yapılır. Bunun dışında bazı kalıtsal metabolik hastalık grupları için prenatal tanı mümkündür: bunun için ailede bir hastaya kesin tanı konmuş olması gerektiği unutulmamalı ve bu aileler, olanakları uygun olan merkezlere yönlendirilmelidir.
KAYNAKLAR:
1. .Çocuk hekimi ve mental-motor retardasyon. HÜ Çocuk Nörolojisi Bölümü ve Çocuk Nörolojisi Derneği, Mezuniyet Sonrası XIII. Süreli Eğitim Semineri Kitabı, Ankara, 1997.
2 Anlar B, Yalaz K. Mental-motor gelişim ve Denver Testi. Katkı 2003 25(1): 63
3. Anlar B. Pediatrik Nörolojide yenidoğan taramaları. Katkı 2000 21(3): 414
4.Development and Behavior: the very young child. Pediatr Clin North Am 1991 December.
